(ท.ด.๒๑)  

หนังสือมอบอำนาจ
  
ที่ดิน       1ต  
ระวาง....1อ...........................................................  
เลขที่........12.....................หน้าสำรวจ.......234.......  
โฉนดหมายเลขที่...............1345..............................

ตำบล.........ลำปลาทิว..................................................  
อำเภอ.........ลาดกระบัง.................................................  
จังหวัด........กรุงเทพมหานคร........................................

 
---------------------------------------------------
เรื่อง............ให้เช่าที่ดินมีกำหนด.....ปี(หากมีสิ่งปลูกสร้างให้ระบุว่า “พร้อมสิ่งปลูกสร้าง”).................................... 
                                                                                                   เขียนที.......134/1..ซอย..1...ถนนลาดพร้าว.....  
                                                                           วันที่....25....เดือน.....มกราคม...........พุทธศักราช.......2539.....  
                                     โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า........นายประเทศ...รักไทย..............................................  
อายุ........34.........ปี  เชื้อขาติ.......ไทย.........สัญชาติ.........ไทย..................บุตร..........นายบุญ,นางใจ..........................  
อยู่ที่บ้าน.......ถนนลาดพร้าว.............................................เลขที่........134/1..................หมู่ที่.........8..................  
ตำบล.........วังทองหลาง.....................อำเภอ............บางกะปิ....................................จังหวัด..........กรุงเทพมหานคร....  
ได้มอบให้.......นายอมร  มากทรัพย์.................อายุ......35.........ปี  เชื้อชาติ.......ไทย............สัญชาติ............ไทย.......... 
บุตร..........นายแดง,..นางสุข..........อยู่ที่บ้าน...ถนนรามคำแหง...........เลขที.....85................หมู่ที่..............-.............. 
ตำบล........บางกะปิ..........................อำเภอ..........บางกะปิ....................................จังหวัด...........กรุงเทพมหานคร.... 
เป็นผู้มีอำนาจจัดการ.......ให้เช่าที่ดินเครื่องหมายข้างบนนี้ทั้งแปลง..(หากมีสิ่งปลูกสร้างให้ระบุด้วยว่าพร้อม 
บ้าน/ตึก/ตึกแถว……ชั้น…...หลัง/คูหาเลขที่……) มีกำหนดเวลา..........ปี...นับตั้งแต่.............ถึง.............คิดค่าเช่าเป็น 
จำนวน...…………บาท(ตัวอักษร…….……………………)..โดยชำระเงินค่าเช่ากัน เป็นรายเดือน/ปีละ.......บาท 
(ตัวอักษร…….……………).กำหนดชำระค่าเช่าภายในวันที่.......ของเดือน/ปี (หากการเช่ายินยอมให้ผู้อื่นเช่าช่วงได้ 
หรือมีการทำสัญญาเช่ากันมา และจะให้ถือว่าเป็นสัญญาต่อท้ายอันเป็นส่วนหนึ่ง ของสัญญาเช่าก็ให้ระบุด้วย) 
ตลอดจนให้ถ้อยคำต่าง..ๆ..ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่........................................................................แทนข้าพเจ้าจนเสร็จการ
ลงลายมือชื่อ.............................................................
 เพื่อเป็นหลักฐานข้าพเจ้าได้                                 พิมพ์ลายนิ้วมือ                                  ไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานแล้ว
...............................................................ผู้มอบอำนาจ
ลายมือชื่อ          (นายประเทศ  รักไทย)............................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็น                                     ลายพิมพ์นิ้วมือ                                อันแท้จริงของผู้มอบอำนาจและ
..............................ลงลายมือชื่อ 
ผู้มอบอำนาจได้              พิมพ์ลายนิ้วมือ      ต่อหน้าข้าพเจ้า
  
 
 
 
 
..........................................................................พยาน
(นายบวร อุ่นเรือน) .......................................
..........................................................................พยาน
(นายพิชัย งามเด่น) ........................................
  
หมายเหตุ  การลงลายมือชื่อหรือพิมพ์ลายนิ้วมือ 
ในกรณีพิมพ์ลายนิ้วมือ  ให้ใช้พิมพ์ลายนิ้วแม่มือซ้าย 
ถ้าใช้อย่างใด  ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ใช้ออก
โปรดอ่านคำเตือนด้านหลัง
 

 
   จาก กรมที่ดิน กระทรวงมหาดไทย http://www.dol.go.th