|
(ท.ด.๒๑)
ที่ดิน
1ต
ระวาง....1อ...........................................................
เลขที่........12.....................หน้าสำรวจ.......234.......
โฉนดหมายเลขที่...............1345.............................. |
ตำบล.........ลำปลาทิว..................................................
อำเภอ.........ลาดกระบัง.................................................
จังหวัด........กรุงเทพมหานคร........................................ |
---------------------------------------------------
เรื่อง............รวมโฉนดที่ดิน....................................................................................................................
เขียนที.......134/1..ซอย..1...ถนนลาดพร้าว.....
วันที่....25....เดือน.....มกราคม...........พุทธศักราช.......2539.....
โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า........นายประเทศ...รักไทย..............................................
อายุ........34.........ปี
เชื้อขาติ.......ไทย.........สัญชาติ.........ไทย..................บุตร..........นายบุญ,นางใจ..........................
อยู่ที่บ้าน.......ถนนลาดพร้าว.............................................เลขที่........134/1..................หมู่ที่.........8..................
ตำบล.........วังทองหลาง.....................อำเภอ............บางกะปิ....................................จังหวัด..........กรุงเทพมหานคร....
ได้มอบให้.......นายอมร
มากทรัพย์.................อายุ......35.........ปี
เชื้อชาติ.......ไทย............สัญชาติ............ไทย..........
บุตร..........นายแดง,..นางสุข..........อยู่ที่บ้าน...ถนนรามคำแหง...........เลขที.....85................หมู่ที่..............-..............
ตำบล........บางกะปิ..........................อำเภอ..........บางกะปิ....................................จังหวัด...........กรุงเทพมหานคร....
เป็นผู้มีอำนาจจัดการ.....ขอรังวัดรวมโฉนดที่ดินแปลงเครื่องหมายข้างบนนี้
นำช่างทำการรังวัดปักหลักเขตที่ดินและรับรองแนวเขตที่ดิน
ถ้าทำการรังวัดแล้วได้รูปแผนที่หรือเนื้อที่ต่างจากเดิม ให้มีอำนาจยินยอมให้แก้รูปแผนที่
เนื้อที่ ให้ถูกต้องตรงตามความจริง แก้คำขอ(ถ้ามี)
วางและรับเงินจำที่เหลือคืน รับโฉนดที่ดิน ตลอดจนให้รับรองคำต่าง
..ๆ..เกี่ยวกับเรื่องนี้ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่.....แทนข้าพเจ้าจนเสร็จการ |
|
ลงลายมือชื่อ.............................................................
เพื่อเป็นหลักฐานข้าพเจ้าได้
พิมพ์ลายนิ้วมือ
ไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานแล้ว
...............................................................ผู้มอบอำนาจ
ลายมือชื่อ
(นายประเทศ รักไทย)............................
|
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็น
ลายพิมพ์นิ้วมือ
อันแท้จริงของผู้มอบอำนาจและ ..............................ลงลายมือชื่อ
ผู้มอบอำนาจได้
พิมพ์ลายนิ้วมือ ต่อหน้าข้าพเจ้า
|
..........................................................................พยาน
(นายบวร อุ่นเรือน)
.......................................
..........................................................................พยาน
(นายพิชัย งามเด่น) ........................................
|
หมายเหตุ
การลงลายมือชื่อหรือพิมพ์ลายนิ้วมือ
ในกรณีพิมพ์ลายนิ้วมือ ให้ใช้พิมพ์ลายนิ้วแม่มือซ้าย |
ถ้าใช้อย่างใด ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ใช้ออก
โปรดอ่านคำเตือนด้านหลัง
|
|
จาก กรมที่ดิน กระทรวงมหาดไทย http://www.dol.go.th