.

     
    หนังสือมอบอำนาจ

      (ท.ด.๒๑)
ห้องชุดเลขที่ 38/14 ชั้นที่ 4 
อาคารเลขที่ 1 
ชื่ออาคารชุด  สุพรีม วิลล์ 
ทะบียนอาคารชุดเลขที่ 1/1541 
เนื้อที่ประมาณ 144.08 ตารางเมตร 
       
  
ที่ดิน         
ระวาง...............................................................  
เลขที่.............................หน้าสำรวจ.....................  
โฉนดหมายเลขที่...............4921..............................

ตำบล.........ทุ่งมหาเมฆ..................................................  
อำเภอ.........สาทร................................................  
จังหวัด........กรุงเทพมหานคร........................................
 
---------------------------------------------------
เรื่อง............ไถ่ถอนจากจำนอง..........................................................................................................  
                                                                                                    เขียนที.......134/1..ซอย..1...ถนนลาดพร้าว.....  
                                                                           วันที่....25....เดือน.....มกราคม...........พุทธศักราช.......2539.....  
                                     โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า........นายประเทศ...รักไทย..............................................  
อายุ........34.........ปี  เชื้อขาติ.......ไทย.........สัญชาติ.........ไทย..................บุตร..........นายบุญ,นางใจ..........................  
อยู่ที่บ้าน.......ถนนลาดพร้าว.............................................เลขที่........134/1..................หมู่ที่.........8..................  
ตำบล.........วังทองหลาง.....................อำเภอ............บางกะปิ....................................จังหวัด..........กรุงเทพมหานคร....  
ได้มอบให้.......นายอมร  มากทรัพย์.................อายุ......35.........ปี  เชื้อชาติ.......ไทย............สัญชาติ............ไทย..........  
บุตร..........นายแดง,..นางสุข..........อยู่ที่บ้าน...ถนนรามคำแหง...........เลขที.....85................หมู่ที่..............-..............  
ตำบล........บางกะปิ..........................อำเภอ..........บางกะปิ....................................จังหวัด...........กรุงเทพมหานคร....  
เป็นผู้มีอำนาจจัดการ.....ไถ่ถอนจากจำนองกรรมสิทธิ์ห้องชุดเครื่องหมายข้างบนนี้..ตามสัญญาจำนองฉบับลงวันที่.....................  
ตลอดจนให้ถ้อยคำต่าง..ๆ..ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่.................................................................แทนข้าพเจ้าจนเสร็จการ
ลงลายมือชื่อ.............................................................
 เพื่อเป็นหลักฐานข้าพเจ้าได้                                 พิมพ์ลายนิ้วมือ                                  ไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานแล้ว
...............................................................ผู้มอบอำนาจ
ลายมือชื่อ          (นายประเทศ  รักไทย)............................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็น                                     ลายพิมพ์นิ้วมือ                                อันแท้จริงของผู้มอบอำนาจและ
..............................ลงลายมือชื่อ 
ผู้มอบอำนาจได้              พิมพ์ลายนิ้วมือ      ต่อหน้าข้าพเจ้า
  
หมายเหตุ   
กรณีที่ผู้รับมอบอำนาจเป็นคู่สัญญาหรือเป็นตัวแทนของคู่สัญญาให้ระบุ ข้อความดังต่อไปนี้"และยินยอมให้ผู้รับมอบอำนาจเข้าทำการในนาม
ตนเองและ/หรือเป็นตัวแทนของอีกฝ่ายหนึ่งด้วย"
.....................................................................................พยาน
(นายบวร  อุ่นเรือน)
.....................................................................................พยาน
(นายพิชัย  งามเด่น)
  
หมายเหตุ  การลงลายมือชื่อหรือพิมพ์ลายนิ้วมือ
ในกรณีพิมพ์ลายนิ้วมือให้ใช้พิมพ์ลายนิ้วแม่มือซ้าย 
ถ้าใช้อย่างใด  ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ใช้ออก
โปรดอ่านคำเตือนด้านหลัง
 

 
   จาก กรมที่ดิน กระทรวงมหาดไทย http://www.dol.go.th