(ท.ด.๒๑)  

หนังสือมอบอำนาจ
  
ที่ดิน       1ต  
ระวาง....1อ...........................................................  
เลขที่........12.....................หน้าสำรวจ.......234.......  
โฉนดหมายเลขที่...............1345..............................

ตำบล.........ลำปลาทิว..................................................  
อำเภอ.........ลาดกระบัง.................................................  
จังหวัด........กรุงเทพมหานคร........................................

 
---------------------------------------------------
เรื่อง............ขอถือกรรมสิทธิ์รวม (หากมีสิ่งปลูกสร้างให้ระบุด้ยว่า "พร้อมสิ่งปลูกสร้าง") โดยมี/ไม่มี/ค่าตอบแทน  
                                                                                                   เขียนที.......134/1..ซอย..1...ถนนลาดพร้าว.....  
                                                                           วันที่....25....เดือน.....มกราคม...........พุทธศักราช.......2539.....  
                                     โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้า........นายประเทศ...รักไทย..............................................  
อายุ........34.........ปี  เชื้อขาติ.......ไทย.........สัญชาติ.........ไทย..................บุตร..........นายบุญ,นางใจ..........................  
อยู่ที่บ้าน.......ถนนลาดพร้าว.............................................เลขที่........134/1..................หมู่ที่.........8..................  
ตำบล.........วังทองหลาง.....................อำเภอ............บางกะปิ....................................จังหวัด..........กรุงเทพมหานคร....  
ได้มอบให้.......นายอมร  มากทรัพย์.................อายุ......35.........ปี  เชื้อชาติ.......ไทย............สัญชาติ............ไทย..........  
บุตร..........นายแดง,..นางสุข..........อยู่ที่บ้าน...ถนนรามคำแหง...........เลขที.....85................หมู่ที่..............-..............  
ตำบล........บางกะปิ..........................อำเภอ..........บางกะปิ....................................จังหวัด...........กรุงเทพมหานคร....  
เป็นผู้มีอำนาจจัดการ.......ขอถือกรรมสิทธิ์รวมในที่ดินแปลงเครื่องหมายข้างบนนี้จากนาย/นาง/นางสาว................................
(หากมีสิ่งปลูกสร้างให้ระบุด้วยว่าพร้อมบ้าน/ตึก/ตึกแถว..........ชั้น.........หลัง/คูหาเลขที่..............) โดยมี/ไม่มี/ค่าตอบแทน
เป็นจำนวน.......................บาท
  (ตัวอักษร......................................) ตลอดจนให้ถ้อยคำต่าง ๆ ต่อพนักงานเจ้าหน้าที่...............
 ....................................................แทนข้าพเจ้าจนเสร็จการ
 
ลายมือชื่อ.............................................................
 พื่อเป็นหลักฐานข้าพเจ้าได้                                 พิมพ์ลายนิ้วมือ                                  ไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยานแล้ว
...............................................................ผู้มอบอำนาจ
ลายมือชื่อ          (นายประเทศ  รักไทย)............................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเป็น                                     ลายพิมพ์นิ้วมือ                                อันแท้จริงของผู้มอบอำนาจและ
..............................ลงลายมือชื่อ 
ผู้มอบอำนาจได้              พิมพ์ลายนิ้วมือ      ต่อหน้าข้าพเจ้า
  
 
 
 
 
..........................................................................พยาน
(นายบวร อุ่นเรือน) .......................................
..........................................................................พยาน
(นายพิชัย งามเด่น) ........................................
  
หมายเหต  การลงลายมือชื่อหรือพิมพ์ลายนิ้วมือ 
ในกรณีพิมพ์ลายนิ้วมือให้ใช้พิมพ์ลายนิ้วแม่มือซ้าย 
ถ้าใช้อย่างใด  ให้ขีดฆ่าข้อความที่ไม่ใช้ออก
โปรดอ่านคำเตือนด้านหลัง
 

 
   จาก กรมที่ดิน กระทรวงมหาดไทย http://www.dol.go.th